pijnachterin wordt door 4 op de 5 mensen minstens één keer in hun leven ervaren. Voor de beroepsbevolking zijn ze:meest voorkomende oorzaak van invaliditeitdie hun sociale en economische belang in alle landen van de wereld bepaalt. Onder de ziekten die gepaard gaan met pijn in de lumbale wervelkolom en ledematen, wordt een van de belangrijkste plaatsen ingenomen door osteochondrose.
Osteochondrose van de wervelkolom (OP) is een degeneratieve-dystrofische laesie ervan, beginnend bij de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf, die zich uitstrekt tot de fibreuze ring en andere elementen van het spinale segment met een frequent secundair effect op de aangrenzende neurovasculaire formaties. Onder invloed van ongunstige statisch-dynamische belastingen verliest de elastische pulpachtige (gelatineuze) kern zijn fysiologische eigenschappen - hij droogt op en sekwestreert na verloop van tijd. Onder invloed van mechanische belastingen steekt de vezelige ring van de schijf, die zijn elasticiteit heeft verloren, uit en vervolgens vallen fragmenten van de nucleus pulposus door zijn scheuren naar buiten. Dit leidt tot het optreden van acute pijn (lumbago), omdat. de perifere delen van de annulus fibrosus bevatten receptoren van de Luschka-zenuw.
Stadia van osteochondrose
Het intradiscale pathologische proces komt overeen met fase 1 (periode) (OP) volgens de classificatie voorgesteld door Ya. Yu. Popelyansky en A. I. Osna. In de tweede periode gaat niet alleen het afschrijvingsvermogen verloren, maar ook de fixatiefunctie met de ontwikkeling van hypermobiliteit (of instabiliteit). In de derde periode wordt de vorming van een hernia (uitsteeksel) van de schijf waargenomen. Volgens de mate van hun verzakking is hernia verdeeld in: elastisch uitsteekselwanneer er een uniform uitsteeksel van de tussenwervelschijf is, enafgezonderd uitsteeksel, gekenmerkt door ongelijke en onvolledige breuk van de fibreuze ring. De nucleus pulposus beweegt naar deze plaatsen van breuken en creëert lokale uitsteeksels. Bij een gedeeltelijk verzakte hernia scheuren alle lagen van de fibreuze ring en mogelijk het achterste longitudinale ligament, maar het herniale uitsteeksel zelf heeft het contact met het centrale deel van de kern nog niet verloren. Een volledig verzakte hernia betekent dat niet de afzonderlijke fragmenten, maar de hele kern, verzakt in het lumen van het wervelkanaal. Volgens de diameter van de hernia zijn ze verdeeld in foraminale, posterolaterale, paramediaan en mediaan. De klinische manifestaties van hernia zijn gevarieerd, maar in dit stadium ontwikkelen zich vaak verschillende compressiesyndromen.
Na verloop van tijd kan het pathologische proces zich verplaatsen naar andere delen van het spinale bewegingssegment. Een toename van de belasting van de wervellichamen leidt tot de ontwikkeling van subchondrale sclerose (verharding), waarna het lichaam het ondersteuningsgebied vergroot als gevolg van marginale botgroei rond de gehele omtrek. Gewrichtsoverbelasting leidt tot spondylartrose, wat compressie van de neurovasculaire formaties in het foramen intervertebrale kan veroorzaken. Het zijn deze veranderingen die worden opgemerkt in de vierde periode (stadium) (OP), wanneer er een totale laesie is van het spinale bewegingssegment.
Elke schematisering van zo'n complexe, klinisch diverse ziekte als OP is natuurlijk nogal willekeurig. Het maakt het echter mogelijk om klinische manifestaties te analyseren in hun afhankelijkheid van morfologische veranderingen, waardoor niet alleen een juiste diagnose kan worden gesteld, maar ook om specifieke therapeutische maatregelen te bepalen.
Afhankelijk van welke zenuwformaties de hernia, botgroei en andere aangetaste structuren van de wervelkolom een pathologisch effect hebben, worden reflex- en compressiesyndromen onderscheiden.
Syndromen van lumbale osteochondrose
Totcompressieomvatten syndromen waarbij een wortel, bloedvat of ruggenmerg wordt uitgerekt, samengedrukt en vervormd over de aangegeven wervelstructuren. Totreflexomvatten syndromen die worden veroorzaakt door het effect van deze structuren op de receptoren die ze innerveren, voornamelijk de uiteinden van de terugkerende spinale zenuwen (de sinuvertebrale zenuw van Lushka). Impulsen die zich langs deze zenuw voortplanten vanuit de aangedane wervelkolom, reizen door de achterste wortel naar de achterste hoorn van het ruggenmerg. Als ze overschakelen naar de voorhoorns, veroorzaken ze een reflexspanning (afweer) van de geïnnerveerde spieren -reflex-tonische stoornissen.. Overschakelen naar de sympathische centra van de laterale hoorn van hun eigen of aangrenzende niveaus, veroorzaken reflex vasomotorische of dystrofische stoornissen. Dergelijke neurodystrofische aandoeningen komen voornamelijk voor in laag gevasculariseerde weefsels (pezen, ligamenten) op de plaatsen van aanhechting aan botuitsteeksels. Hier ondergaan de weefsels defibratie, zwelling, ze worden pijnlijk, vooral wanneer ze worden uitgerekt en gepalpeerd. In sommige gevallen veroorzaken deze neurodystrofische aandoeningen pijn die niet alleen lokaal maar ook op afstand optreedt. In het laatste geval wordt de pijn gereflecteerd, het lijkt te "schieten" bij het aanraken van het zieke gebied. Dergelijke zones worden triggerzones genoemd. Myofasciale pijnsyndromen kunnen optreden als onderdeel van verwezen spondylogene pijn.. Bij langdurige spanning van de dwarsgestreepte spier wordt de microcirculatie in bepaalde delen ervan verstoord. Door hypoxie en oedeem in de spier worden zones van zeehonden gevormd in de vorm van knobbeltjes en strengen (evenals in ligamenten). Pijn is in dit geval zelden lokaal, het valt niet samen met de innervatiezone van bepaalde wortels. De reflex-myotone syndromen omvatten het piriformis-syndroom en het popliteale syndroom, waarvan de kenmerken in talrijke handleidingen in detail worden behandeld.
Totlokale (lokale) pijnreflexsyndromenbij lumbale osteochondrose wordt lumbago toegeschreven aan de acute ontwikkeling van de ziekte en lumbalgie in subacuut of chronisch beloop. Een belangrijke omstandigheid is het vaststaande feit dat:lumbago is een gevolg van intradiscale verplaatsing van de nucleus pulposus. In de regel is dit een scherpe pijn, die vaak doorschiet. De patiënt bevriest als het ware in een ongemakkelijke positie, kan zich niet losmaken. Een poging om de positie van het lichaam te veranderen veroorzaakt een toename van pijn. Er is immobiliteit van het hele lumbale gebied, afvlakking van de lordose, soms ontwikkelt zich scoliose.
Met lumbalgie - pijn, in de regel pijn, verergerd door beweging, met axiale belastingen. Het lumbale gebied kan vervormd zijn, zoals bij lumbago, maar in mindere mate.
Compressiesyndromen bij lumbale osteochondrose zijn ook divers. Onder hen worden radiculair compressiesyndroom, caudaal syndroom, lumbosacraal discogeen myelopathiesyndroom onderscheiden.
radiculair compressiesyndroomontwikkelt zich vaak als gevolg van hernia op niveau LIV-LVen ikV-Seen, omdatOp dit niveau is de kans groter dat hernia's zich ontwikkelen. Afhankelijk van het type hernia (foraminale, posterieure laterale, etc. ), wordt een of andere wortel aangetast. In de regel komt één niveau overeen met een monoradiculaire laesie. Klinische manifestaties van wortelcompressie LVworden gereduceerd tot het optreden van irritatie en verzakking in het overeenkomstige dermatoom en tot de verschijnselen van hypofunctie in het overeenkomstige myotoom.
paresthesie(gevoel van gevoelloosheid, tintelingen) en pijnscheuten verspreid over het buitenoppervlak van de dij, het vooroppervlak van het onderbeen naar de zone van de I-vinger. Hypalgesie kan dan verschijnen in de overeenkomstige zone. In de spieren die door de wortel L . worden geïnnerveerdV, vooral in de voorste delen van het onderbeen, ontwikkelen zich hypotrofie en zwakte. Allereerst wordt zwakte gedetecteerd in de lange extensor van de zieke vinger - in de spier die alleen wordt geïnnerveerd door de wortel LV. Peesreflexen met een geïsoleerde laesie van deze wortel blijven normaal.
Bij het comprimeren van de wervelkolom Seende verschijnselen van irritatie en verlies ontwikkelen zich in het overeenkomstige dermatoom, zich uitstrekkend tot de zone van de vijfde vinger. Hypotrofie en zwakte bedekken voornamelijk de achterste spieren van het onderbeen. De achillesreflex neemt af of verdwijnt. De knieschok wordt alleen verminderd als de wortels van L erbij betrokken zijn.2, L3, Lvier. Hypotrofie van de quadriceps, en vooral de gluteale spieren, komt ook voor bij de pathologie van de caudale lumbale schijven. Compressie-radiculaire paresthesie en pijn worden verergerd door hoesten, niezen. De pijn wordt verergerd door beweging in de onderrug. Er zijn andere klinische symptomen die wijzen op de ontwikkeling van compressie van de wortels, hun spanning. Het meest geteste symptoom is:symptoom van Laseguewanneer er een sterke toename van pijn in het been is wanneer u het in een gestrekte toestand probeert op te tillen. Een ongunstige variant van lumbale vertebrogene compressie radiculaire syndromen is cauda equina compressie, de zogenaamdecaudaal syndroom. Meestal ontwikkelt het zich met grote verzakte mediane hernia's, wanneer alle wortels op dit niveau worden samengedrukt. Topische diagnose wordt uitgevoerd op de bovenste wervelkolom. De pijn, meestal ernstig, verspreidt zich niet naar één been, maar in de regel naar beide benen, het verlies van gevoeligheid vangt het gebied van de broek van de rijder. Bij ernstige varianten en de snelle ontwikkeling van het syndroom komen sfincteraandoeningen bij. Caudale lumbale myelopathie ontwikkelt zich als gevolg van occlusie van de inferieure accessoire radiculo-medullaire slagader (vaak aan de wortel van LV, ) en manifesteert zich door zwakte van de peroniale, tibiale en gluteale spiergroepen, soms met segmentale sensorische stoornissen. Ischemie ontwikkelt zich vaak gelijktijdig in de segmenten van de epicone (L5-Seen) en een kegel (S2-S5) van het ruggenmerg. In dergelijke gevallen treden ook bekkenaandoeningen op.
Naast de geïdentificeerde belangrijkste klinische en neurologische manifestaties van lumbale osteochondrose, zijn er andere symptomen die wijzen op de nederlaag van deze wervelkolom. Dit komt vooral duidelijk tot uiting in de combinatie van schade aan de tussenwervelschijf tegen de achtergrond van aangeboren vernauwing van het wervelkanaal, verschillende anomalieën in de ontwikkeling van de wervelkolom.
Diagnose van lumbale osteochondrose
Diagnose van lumbale osteochondroseis gebaseerd op het klinische beeld van de ziekte en aanvullende onderzoeksmethoden, waaronder conventionele radiografie van de lumbale wervelkolom, computertomografie (CT), CT-myelografie, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). Met de introductie van MRI van de wervelkolom in de klinische praktijk is de diagnose van lumbale osteochondrose (PO) aanzienlijk verbeterd. Sagittale en horizontale tomografische secties stellen u in staat om de relatie van de aangetaste tussenwervelschijf met de omliggende weefsels te zien, inclusief een beoordeling van het lumen van het wervelkanaal. De grootte, het type hernia, welke wortels worden samengedrukt en door welke structuren worden bepaald. Het is belangrijk om vast te stellen of het leidende klinische syndroom overeenkomt met het niveau en de aard van de laesie. In de regel ontwikkelt een patiënt met radiculair compressiesyndroom een monoradiculaire laesie en compressie van deze wortel is duidelijk zichtbaar op MRI. Dit is relevant vanuit een chirurgisch oogpunt, omdat. dit definieert operationele toegang.
De nadelen van MRI zijn onder meer de beperkingen die gepaard gaan met het onderzoek bij patiënten met claustrofobie, evenals de kosten van het onderzoek zelf. CT is een zeer informatieve diagnostische methode, vooral in combinatie met myelografie, maar er moet aan worden herinnerd dat de scan in een horizontaal vlak wordt uitgevoerd en dat daarom het niveau van de vermeende laesie klinisch zeer nauwkeurig moet worden bepaald. Routine radiografie wordt gebruikt als screeningsonderzoek en is verplicht in een ziekenhuisomgeving. In functionele beeldvorming wordt instabiliteit het best gedefinieerd. Op spondylogrammen zijn ook verschillende afwijkingen in de botontwikkeling duidelijk zichtbaar.
Behandeling van lumbale osteochondrose
Bij PO wordt zowel conservatieve als chirurgische behandeling uitgevoerd. Bijconservatieve behandelingbij osteochondrose vereisen de volgende pathologische aandoeningen behandeling: orthopedische aandoeningen, pijnsyndroom, verminderd fixatievermogen van de schijf, spier-tonische stoornissen, stoornissen in de bloedsomloop in de wortels en het ruggenmerg, zenuwgeleidingsstoornissen, cicatriciale adhesieve veranderingen, psychosomatische stoornissen. Methoden van conservatieve behandeling (CL) omvatten verschillende orthopedische maatregelen (immobilisatie, spinale tractie, manuele therapie), fysiotherapie (therapeutische massage en fysiotherapie, acupunctuur, elektrotherapie), het voorschrijven van medicijnen. De behandeling moet complex en gefaseerd zijn. Elk van de CL-methoden heeft zijn eigen indicaties en contra-indicaties, maar in de regel is de algemene: voorschrijven van pijnstillers, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen(NSAID's),spierverslappersenfysiotherapie.
Het analgetische effect wordt bereikt door het gebruik van diclofenac, paracetamol, tramadol. Heeft een uitgesproken analgetisch effecteen drugmet 100 mg diclofenacnatrium.
Geleidelijke (langdurige) absorptie van diclofenac verbetert de effectiviteit van de therapie, voorkomt mogelijke gastrotoxische effecten en maakt de therapie zo gemakkelijk mogelijk voor de patiënt (slechts 1-2 tabletten per dag).
Verhoog indien nodig de dagelijkse dosis diclofenac tot 150 mg, en schrijf bovendien pijnstillers voor in de vorm van tabletten met een niet-verlengde werking. Bij mildere vormen van de ziekte, wanneer relatief kleine doses van het medicijn voldoende zijn. In het geval van overheersing van pijnlijke symptomen 's nachts of' s ochtends, wordt aanbevolen om het medicijn 's avonds in te nemen.
De stof paracetamol is in analgetische werking inferieur aan andere NSAID's, en daarom werd een medicijn ontwikkeld dat, samen met paracetamol, een ander niet-opioïde analgeticum, propyfenazon, evenals codeïne en cafeïne bevat. Bij patiënten met ischalgie worden bij gebruik van cafeïne spierontspanning, een afname van angst en depressie opgemerkt. Goede resultaten werden opgemerkt bij het gebruik van het medicijn in de kliniek om acute pijn te verlichten bij myofasciale, myotone en radiculaire syndromen. Volgens onderzoekers wordt het medicijn bij kortdurend gebruik goed verdragen, veroorzaakt het praktisch geen bijwerkingen.
NSAID's zijn de meest gebruikte medicijnen voor PO. NSAID's hebben ontstekingsremmende, pijnstillende en koortswerende effecten die gepaard gaan met de onderdrukking van cyclo-oxygenase (COX-1 en COX-2) - een enzym dat de omzetting van arachidonzuur in prostaglandinen, prostacycline en tromboxaan regelt. De behandeling moet altijd beginnen met de benoeming van de veiligste geneesmiddelen (diclofenac, ketoprofen) met de laagste effectieve dosis (bijwerkingen zijn dosisafhankelijk). Bij oudere patiënten en bij patiënten met risicofactoren voor bijwerkingen is het raadzaam de behandeling te starten met meloxicam en vooral met celecoxib of diclofenac/misoprostol. Alternatieve toedieningswegen (parenteraal, rectaal) voorkomen geen gastro-enterologische en andere bijwerkingen. Het gecombineerde medicijn diclofenac en misoprostol heeft bepaalde voordelen ten opzichte van standaard NSAID's, wat het risico op COX-afhankelijke bijwerkingen vermindert. Bovendien kan misoprostol het analgetische effect van diclofenac versterken.
Om pijn geassocieerd met een toename van de spiertonus te elimineren, is het raadzaam om centrale spierverslappers op te nemen in complexe therapie:tizanidine2-4 mg 3-4 keer per dag of tolperison binnen 50-100 mg 3 keer per dag, of tolperison intramusculair 100 mg 2 keer per dag. Het werkingsmechanisme van het medicijn met deze stoffen verschilt aanzienlijk van de werkingsmechanismen van andere geneesmiddelen die worden gebruikt om de verhoogde spierspanning te verminderen. Daarom wordt het gebruikt in situaties waarin er geen antispastisch effect is van andere geneesmiddelen (in de zogenaamde niet-reagerende gevallen). Het voordeel ten opzichte van andere spierverslappers die voor dezelfde indicaties worden gebruikt, is dat met een afname van de spiertonus op de achtergrond van de afspraak, er geen afname van de spierkracht is. Het medicijn is een imidazoolderivaat, het effect ervan wordt geassocieerd met stimulatie van centrale a2-adrenerge receptoren. Het remt selectief de polysynaptische component van de rekreflex, heeft een onafhankelijk antinociceptief en licht ontstekingsremmend effect. De stof tizanidine werkt op spinale en cerebrale spasticiteit, vermindert rekreflexen en pijnlijke spierspasmen. Het vermindert de weerstand tegen passieve bewegingen, vermindert spasmen en clonische convulsies en verhoogt de kracht van vrijwillige samentrekkingen van skeletspieren. Het heeft ook een maagbeschermende eigenschap, die het gebruik in combinatie met NSAID's bepaalt. Het medicijn heeft praktisch geen bijwerkingen.
Chirurgiemet PO wordt het uitgevoerd met de ontwikkeling van compressiesyndromen. Opgemerkt moet worden dat de aanwezigheid van het feit van detectie van een hernia tijdens MRI niet voldoende is voor de uiteindelijke beslissing over de operatie. Tot 85% van de patiënten met hernia's onder patiënten met radiculaire symptomen na conservatieve behandeling zonder operatie. CL, met uitzondering van een aantal situaties, zou de eerste stap moeten zijn in het helpen van patiënten met PO. Als complexe CL niet effectief is (binnen 2-3 weken), is chirurgische behandeling (CL) geïndiceerd bij patiënten met hernia en radiculaire symptomen.
Er zijn noodindicaties voor PO. Deze omvatten de ontwikkeling van caudaal syndroom, in de regel met volledige verzakking van de schijf in het lumen van het wervelkanaal, de ontwikkeling van acute radiculomyeloishemia en een uitgesproken hyperalgisch syndroom, wanneer zelfs de benoeming van opioïden, blokkade de pijn niet vermindert. Opgemerkt moet worden dat de absolute grootte van de hernia niet bepalend is voor de uiteindelijke beslissing over de operatie en moet worden beschouwd in samenhang met het klinische beeld, de specifieke situatie die wordt waargenomen in het wervelkanaal volgens tomografie (bijvoorbeeld er kan een combinatie zijn van een kleine hernia tegen de achtergrond van stenose van het wervelkanaal of omgekeerd - een hernia is groot, maar met een mediane locatie tegen de achtergrond van een breed wervelkanaal).
In 95% van de gevallen met hernia wordt open toegang tot het wervelkanaal gebruikt. Verschillende discopunctuurtechnieken hebben tot op heden geen brede toepassing gevonden, hoewel een aantal auteurs hun effectiviteit rapporteert. De operatie wordt uitgevoerd met zowel conventionele als microchirurgische instrumenten (met optische vergroting). Tijdens toegang wordt het verwijderen van botformaties van de wervel vermeden door voornamelijk interlaminaire toegang te gebruiken. Bij een smal kanaal, hypertrofie van de gewrichtsprocessen, gefixeerde mediane hernia, is het echter raadzaam om de toegang uit te breiden ten koste van botstructuren.
Het resultaat van een chirurgische behandeling hangt grotendeels af van de ervaring van de chirurg en de juistheid van de indicaties voor een bepaalde operatie. Volgens de treffende uitdrukking van de beroemde neurochirurg J. Brotchi, die meer dan duizend operaties voor osteochondrose heeft uitgevoerd, is het noodzakelijk "niet te vergeten dat de chirurg op de patiënt moet opereren, en niet op het tomografische beeld. "
Tot slot wil ik nogmaals de noodzaak benadrukken van een grondig klinisch onderzoek en analyse van tomogrammen om een optimale beslissing te nemen over de keuze van de behandelingstactieken voor een bepaalde patiënt.